Autorización de Divulgación de Información

Cómo usar este formulario

Llénelo en pantalla e imprímalo, o imprímalo en blanco y llénelo a mano. Tráigalo a nuestra oficina o envíelo por correo a 1450 Sample Address Drive, Suite 200, Sacramento, CA 95814. Esta página no envía nada. Es un sitio de demostración y sus respuestas se quedan en su dispositivo.

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1. Información del veterano

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos)

Número de expediente del VA, si lo sabe

2. Autorización

Autorizo a Freedom Ridge Veterans Resource Center a solicitar, recibir y divulgar mis expedientes hacia y desde el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. y los demás proveedores que se indican abajo, con el fin de coordinar mi atención y mis beneficios.

Nombre del proveedor o agencia

Tipo de expedientes que se solicitan

Nombre del proveedor o agencia (adicional)

Tipo de expedientes que se solicitan (adicional)

3. Duración y cancelación

Esta autorización estará vigente por

Un año

Mientras reciba servicios

Otro, vea abajo

Si eligió Otro, indique la duración

Firme y ponga la fecha en el formulario impreso antes de entregarlo.

Puede cancelar esta autorización por escrito en cualquier momento comunicándose con nuestra oficina.

¿Necesita ayuda para llenarlo? Llame al (916) 555-0142.

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Línea de Crisis para Veteranos, las 24 horas: marque el 988 y oprima 1, o envíe un texto al 838255.

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Última actualización: 26 de septiembre de 2026